Ab dem 1. Februar müssen Kostenvoranschläge für Hilfsmittel zwingend elektronisch eingereicht werden. Was überhaupt ein Kostenvoranschlag ist, was Hilfsmittel sind und wie der elektronische Antrag gestellt wird, behandelt dieser Artikel.
Um den Vorgang bei einem elektronischen Kostenvoranschlag für Hilfsmittel besser zu verstehen, wird zunächst der Begriff Kostenvoranschlag geklärt.
Was ist ein Kostenvoranschlag?
Kostenvoranschläge sind eine kaufmännische Vorkalkulation, die man auch mit einem rechtsverbindlichen Angebot vergleichen kann. Ein Kostenvoranschlag dient einem Kunden dazu, sich eine Vorstellung davon zu verschaffen, was ein bestimmter Auftrag für ihn kosten würde. Kostenvoranschläge sind für den Kunden unverbindlich. Durch eine unterschriebene Rücksendung des Kostenvoranschlags kann der Kunde diesen einfach annehmen. So kommt ein Vertrag mit entsprechendem Inhalt zustande.
Die Grundlage zur Kostenübernahme für Hilfsmittel
Der Versicherte geht mit dem Rezept auf einen Hilfsmittelanbieter zu, der einen Versorgungsvertrag mit seiner Krankenkasse zu dem betreffenden Hilfsmittel hat.
Typische Hilfsmittel sind zum Beispiel Hörgeräte, Rollstühle oder Prothesen. Wenn eine gesetzliche Krankenkasse die Hilfsmittel für einen Versicherten erstatten soll, muss ein entsprechender Antrag gestellt werden.
Der gewählte Hilfsmittelanbieter, zum Beispiel das Sanitätshaus oder der Hörgeräte-Akustiker, ermittelt dann gemeinsam mit dem Versicherten das passende Hilfsmittel und fertigt, falls erforderlich, einen Kostenvoranschlag an. Im nächsten Schritt beantragt der Versicherte bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme, indem er Rezept und Kostenvoranschlag einreicht. In der Regel übernimmt jedoch der Leistungserbringer die Übermittlung des Kostenvoranschlages inkl. der erforderlichen Unterlagen an die Krankenkasse. Auf dieser Grundlage entscheidet die Kasse über die Kostenübernahme und teilt ihren Beschluss dem Versicherten und ggf. dem Leistungserbringer mit.
Der Vorgang in aller Kürze:
- Erhalt einer ärztlichen Hilfsmittelverordnung (Rezept)
- Wahl des passenden Leistungserbringers/Hilfsmittellieferant
- Ermittlung des passenden Hilfsmittels
- Erstellung eines Kostenvoranschlags
- Einreichung bei der Krankenkasse
- Schriftliche Zusage der Kostenübernahme
Es bestehen keine allgemein gültigen Regularien für die Form des Antrags. Meistens sind in den Versorgungsverträgen der Krankenkassen jeweils spezifische Regelungen vereinbart. Zunächst sollte aus diesem Grund der zutreffende Vertrag daraufhin geprüft werden. Sicher ist jedoch, dass seit dem 1. Februar 2023 alle Kostenvoranschläge elektronisch einzureichen sind, so wie es die Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbands und der Leistungserbringerverbände vorgeben.
Für bestimmte Hilfsmittel hat der GKV-Spitzenverband Festbeträge festgelegt. Konkret betrifft das Hörgeräte, Einlagen, ableitende Inkontinenzprodukte, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie und Sehhilfen. Die Festbeträge fixieren die Höchstgrenze für die Kostenübernahme dieser Hilfsmittel.
Die Basis für die Hilfsmittelversorgung der Versicherten bilden die Versorgungsverträge.Diese schließen die gesetzlichen Krankenkassen mit den Leistungserbringern oder deren Verbänden. Denn der Gesetzgeber sieht grundsätzlich vor, dass nur Vertragspartner der Kassen berechtigt sind, Hilfsmittel an Versicherte abzugeben. In den Verträgen sind neben weiteren Modalitäten auch die erstattungsfähigen Preise festgehalten. Des Weiteren werden Regelungen vereinbart. Zum Beispiel wird vereinbart, in welchen Fällen vorab Genehmigungen eingeholt oder Kostenvoranschläge eingereicht werden müssen. Existiert zu einem verordneten Hilfsmittel kein Vertrag oder ist der nächste Vertragspartner für den Versicherten nicht zumutbar (zum Beispiel aufgrund räumlicher Distanz), so wird die Kasse im Einzelfall eine Vereinbarung mit einem Leistungserbringer auf Basis eines Kostenvoranschlages treffen. Dabei ist die Kasse berechtigt, auch von anderen Anbietern in pseudonymisierter Form Preisangebote einzuholen.
Die gesetzlich Versicherten sind verpflichtet, einen Teil der Hilfsmittelkosten selbst zu tragen. Ihre Zuzahlung liegt bei 10 % der Kosten, jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln sind 10 % pro Packung zu bezahlen, höchstens jedoch 10 Euro im Monat.
Tipps zum Kostenvoranschlag für Hilfsmittel
Um Versicherte finanziell nicht übermäßig zu belasten, gibt es Belastungsgrenzen pro Kalenderjahr. Zudem können Leistungserbringer einige Dinge tun, um eine Ablehnung der Kostenübernahme vorzubeugen:
- Darauf achten, dass die Hilfsmittelverordnung korrekt und vollständig ausgefüllt ist.
- Auf dem Rezept das Hilfsmittel, die entsprechende Nummer und Produktart nennen.
- Genau beschreiben, wofür das Hilfsmittel gebraucht wird.
- Die Diagnose, Anzahl und gegebenenfalls Art der Herstellung auf dem Rezept angeben.
- Krankenkasse zuvor hinsichtlich Form des Antrags und Vertragspartner kontaktieren.
Der erste Schritt für einen erfolgreichen Kostenvoranschlag ist das ärztliche Rezept. Dieses begründet die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels und ist in der Regel Voraussetzung für die Kostenübernahme. Bei Pflegehilfsmitteln, die von der Pflegekasse erstattet werden, genügt meist ein entsprechender Antrag, gegebenenfalls mit Unterlagen, die die Notwendigkeit begründen.
Der elektronische Kostenvoranschlag
Seit dem 1. Februar 2023 ist der Kostenvoranschlag nun nur noch elektronisch möglich, da Krankenkassen nur noch diesen Prozess akzeptieren. Die DAK zum Beispiel nimmt schon seit dem 1. Juli 2022 kein Papier mehr entgegen, wenn es um die Kostenübernahme von Hilfsmitteln geht.
Festgelegt ist der elektronische Prozess des Kostenvoranschlags in den „Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 127 Absatz 9 SGB V vom 19.11.2019“. In diesem Schreiben ist festgelegt, dass sich der Leistungserbringer dazu verpflichtet, maximal drei Jahre nach dem Inkrafttreten der Rahmenempfehlung Kostenvoranschläge nur noch elektronisch abzugeben. Der Vertrag war am 1. Februar 2020 in Kraft getreten, was bedeutet, dass die Umsetzungsfrist nun abläuft. Die Kassen mussten auch tätig werden und eine offene Schnittstelle für die Abwicklung eines elektronischen Kostenvoranschlags zur Verfügung stellen, für den sich Dienstleister zulassen lassen können.
Welche Vorteile hat das elektronische Kostenvoranschlagsverfahren?
Der elektronische Kostenvoranschlag hat einige Vorteile:
- Eine schnelle, sichere und nachvollziehbare Übermittlung der Kostenvoranschläge ist gesichert.
- Porto und Verwaltungskosten werden eingespart.
- Der Kostenvoranschlag wird automatisch den zuständigen Mitarbeiter bei der Krankenkasse zugeordnet.
- Eine schnellere Übermittlung der Entscheidung erfolgt per elektronischem Rückweg.
- Die Bearbeitungsdauer ist kürzer.
- Die Umsetzung erfolgt nur über zugelassene und zertifizierte Dienstleister.
Das elektronische Kostenvoranschlagsverfahren für Apotheken
Seit der Einführung Anfang September haben sich mehr als 1500 Apotheken zum ekvDialog angemeldet. Der ekvDialog dient zum Einreichen, Bearbeiten und Verwalten von Kostenvoranschlägen. Das Programm vereinfacht das Erstellen und Verwalten von Kostenvoranschlägen über die Oberfläche des VSA-Portals Apotheke Online.
Es wird ein PC mit Internet-Zugang sowie eine kostenlose Registrierung für ApothekeOnline benötigt. Diesen neuen Service können neben VSA-Abrechnungskunden auch Nichtabrechnungskunden in Anspruch nehmen. Alles andere übernimmt dann die VSA – auch die Anmeldung bei den technischen Dienstleistern der Krankenkassen.
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